O que muda com decisão que limita cobertura de plano de saúde
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu, ontem (8/6), que o rol de procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para a cobertura dos planos de saúde é taxativo. Isso significa que as operadores são obrigadas a cobrir apenas os itens da relação.
Especialistas defendem a decisão, argumentando que ela oferece segurança jurídica aos planos, enquanto entidades formadas por usuários dizem que tratamentos estão em risco.
Na prática, o julgamento precisava decidir se o rol deveria ser taxativo, oferecendo e limitando a lista de procedimentos obrigatórios, ou exemplificativo, servindo como uma referência mínima de serviços a serem oferecidos pelos planos de saúde.
Por seis votos a três, a 2ª Seção do STJ determinou que o rol é taxativo, mantendo a obrigatoriedade de atendimento para os casos previstos na lista da ANS, mas com critério, abrindo a possibilidade de análise das exceções.
O rol da ANS com mais de 3,7 mil procedimentos vinha sendo considerado exemplificativo pela maior parte de decisões judiciais sobre o tema. Nesse caso, pacientes que tivessem negados procedimentos que não constassem na lista poderiam recorrer à Justiça para ampliar o atendimento.
Com o novo entendimento, a lista contém toda a obrigatoriedade que os planos são obrigados a pagar, ou seja, o que não está na lista não precisa ser coberto.
Embora a decisão do STJ não obrigue as demais instâncias da Justiça a seguir esse entendimento, o julgamento serve de orientação em processos que tratem do tema. O rol da ANS compreende todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Debate
O STJ chegou à decisão após o julgamento de embargos de divergência em dois recursos especiais envolvendo uma cooperativa médica de Campinas (SP). Neles, o grupo contestava a obrigatoriedade de cobrir o tratamento de uma criança com transtorno do espectro autista. O procedimento em questão não está descrito no rol da ANS
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13/06/2022
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