Entenda o Reembolso dos Planos de Saúde.
Os planos de saúde possuem uma rede referenciada em que é possível realizar consultas,
exames e outros tipos de procedimentos relacionados à saúde.
Entretanto, é comum que usuários precisem lidar com situações em que um determinado
especialista ou instituição com o qual precisam se consultar não trabalhe com o seu plano
ou convênio.
É justamente nesse tipo de ocasião, em que você precisa pagar por um atendimento
particular mesmo sendo beneficiário de um plano ou convênio, que o reembolso se
torna uma opção! Neste texto, você entenderá melhor como este recurso funciona
e em quais situações tem direito a ele.
Quando posso solicitar reembolso ao plano de saúde?
restituição de despesas médicas e hospitalares é um direito estabelecido pela Lei
Nº 9656/98. A legislação prevê que o reembolso deve ocorrer, obrigatoriamente, em três ocasiões:
Casos de urgência ou emergência: são considerados aqueles que implicam em risco
de vida ou lesões irreparáveis, complicações no processo gestacional e acidentes pessoais;
Cobertura regional ou nacional: quando não há um profissional ou estrutura necessária
disponível na região em que o associado se encontra;
Cobertura local: quando a rede referenciada se recusa ou não pode atender o
beneficiário, ou o paciente não consegue ter acesso ao médico, clínica ou hospital
parceiro da operadora.
Quando uma das situações anteriores ocorre e o paciente é obrigado a investir em
um atendimento particular, há o direito ao ressarcimento deste gasto. Mas atenção:
há exceção dessa obrigatoriedade para atendimentos eletivos, ou seja, que não são
considerados urgência ou emergência.
Entretanto, vale mencionar que o seu plano de saúde pode possuir uma política
específica para casos em que não há obrigatoriedade. Existem operadoras que
preveem o ressarcimento em caso de preferência por profissional não credenciado,
por exemplo. Por isso é tão importante atentar-se a todos os detalhes estabelecidos
em seu contrato!
Como faço para solicitar o reembolso junto ao plano de saúde?
restituição de despesas médicas e hospitalares é um direito estabelecido pela Lei Nº 9656/98.
A legislação prevê que o reembolso deve ocorrer, obrigatoriamente, em três ocasiões:
Casos de urgência ou emergência: são considerados aqueles que implicam em risco de vida
ou lesões irreparáveis, complicações no processo gestacional e acidentes pessoais;
Cobertura regional ou nacional: quando não há um profissional ou estrutura necessária
disponível na região em que o associado se encontra;
Cobertura local: quando a rede referenciada se recusa ou não pode atender o beneficiário,
ou o paciente não consegue ter acesso ao médico, clínica ou hospital parceiro da operadora.
Quando uma das situações anteriores ocorre e o paciente é obrigado a investir em um
atendimento particular, há o direito ao ressarcimento deste gasto. Mas atenção:
há exceção dessa obrigatoriedade para atendimentos eletivos, ou seja, que não são
considerados urgência ou emergência.
Entretanto, vale mencionar que o seu plano de saúde pode possuir uma política
específica para casos em que não há obrigatoriedade. Existem operadoras que preveem
o ressarcimento em caso de preferência por profissional não credenciado, por exemplo.
Por isso é tão importante atentar-se a todos os detalhes estabelecidos em seu contrato!
Como faço para solicitar o reembolso junto ao plano de saúde?
Primeiro, é necessário certificar-se de que o seu caso se enquadra no que é previsto
por lei ou pelas políticas da operadora do plano de saúde. Após isso, reúna todos os
documentos relacionados ao atendimento, incluindo nota fiscal, recibos, exames
realizados, relatório médico e tudo mais que possa te auxiliar nesse momento.
Com os documentos em mãos, entre em contato com a operadora do plano de
saúde e solicite o formulário para reembolso. Preencha-o com todas as informações
solicitadas, que possivelmente deve incluir seus dados pessoais, detalhes do atendimento,
justificativa para não ter utilizado a rede credenciada, entre outras. Não se esqueça
de também anexar toda a documentação!
Por fim, envie e acompanhe sua solicitação. Mantenha um registro da data de envio,
números de protocolo, contatos com a operadora e tudo mais que ocorrer durante
o progresso da solicitação. A operadora do plano de saúde deve responder à sua
solicitação em até 15 (quinze) dias!
Cálculo do reembolso do plano de saúde
Uma informação muito importante e que você deve ter em mente mesmo antes de
contratar o atendimento particular, é de que a lei não determina valores ou percentuais
fixos para o reembolso.
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê que a operadora não é obrigada
a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas deve informar pelo atendimento
como chegou ao montante reembolsado. O mesmo é reforçado pelo Art. 46 do Código
de Defesa do Consumidor, que diz que o conhecimento prévio é um direito
Na maior parte das vezes, para o cálculo, utiliza-se o valor pago pela operadora do
plano de saúde ou convênio aos profissionais de sua rede credenciada. Por isso,
observe se o valor do atendimento particular é compatível com o da rede do seu plano
de saúde, ou você pode ficar no prejuízo mesmo se receber o reembolso
lei exige que todos os convênios discriminem os valores das especialidades oferecidas
para que o paciente possa consultá-los sempre que precisar. Então, em caso de dúvidas,
consulte a tabela do seu plano.
O que eu devo fazer se, mesmo tendo direito ao reembolso, o plano se recusar a pagar?
É comum que, mesmo em situações previstas pela lei, como em atendimento fora de
rede referenciada por motivo de urgência ou emergência, o beneficiário acabe lidando
com uma negativa de reembolso por parte do plano de saúde – mesmo após seguir
os passos exigidos pela empresa e apresentar os documentos necessários para
comprovar a excepcionalidade do caso.
Se isso aconteceu com você, saiba que está sendo vítima de uma prática abusiva por
parte da empresa que opera seu plano de saúde!
Você pode entrar em contato com a ouvidoria da empresa para tentar resolver de forma
rápida e amigável. Mas, caso a operadora insista na negativa, é possível questionar a
decisão judicialmente.
É possível buscar o auxílio de instituições que defendem os interesses do consumidor,
como o Programa de Defesa do Consumidor (Procon) de sua região, bem como registrar
uma reclamação nos canais da ANS.
https://www.google.com/url?rct=j&sa=t&url=https:// jornalmontesclaros.com.
br/2024/04/14/ reembolso-do-plano-de-saude-saiba-em-quais-situacoes-
voce- tem-esse-direito/
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15/04/2024
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